Dokumentation von Patientendaten in der Theorie

Ganz nach dem Motto „Wer schreibt, der bleibt“ haben wir gestern Abend das Thema Dokumentation auf unserem virtuellen Dienstabend besprochen. Ziel war es dabei, den Helfern das Patientenprotokoll näher zu bringen, damit diese mehr Sicherheit beim Ausfüllen gewinnen. Dazu haben wir uns zuerst mit dem Zweck der Dokumentation beschäftigt und sind anschließend auf verschiedene Dokumentationsarten, insbesondere auf den Aufbau eines Patientenprotokolls eingegangen.

Zweck der Dokumentation im Sanitätsdienst

Abgesehen von der Erfüllung vieler rechtlicher Gesetze und Vorschriften dient ein Patientenprotokoll der Begründung von Maßnahmen sowie Behandlungen im Sanitätsdienst und ermöglicht eine rückwirkende Auskunftspflicht gegenüber dem Patienten oder Dritter. Damit kann es ebenfalls einen Schutz vor einer möglichen Beweislastumkehr bieten. Jede von uns im Sanitätsdienst durchgeführte Hilfeleistung muss deshalb protokolliert werden. Dafür verfügen alle Sanitätseinheiten und Einsatzfahrzeuge über verschiedene Patientenprotokolle.

Bei der Übergabe des Patienten im Krankenhaus können so Informationen über den aktuellen Gesundheitszustand sowie dessen Entwicklung an weiterbehandelnde Ärzte weitergegeben werden. Hierzu wird das Transportprotokoll des Rettungsdienstes verwendet.
Ganz zum Schluss dient ein Patientenprotokoll natürlich auch Entgeltzwecken, wenn eine Abrechnung erforderlich ist. Es unterliegt selbstverständlich dem Datenschutz und wird deshalb sicher aufbewahrt und gehandhabt.

Inhalt und Aufbau des Patientenprotokolls

Das Patientenprotokoll selbst beinhaltet alle einsatzrelevanten Daten wie z.B. die versorgende Organisationseinheit und ob es sich beispielsweise um einen Behandlungsplatz (BHP) oder eine Unfallhilfsstelle (UHS) handelt. Zudem werden die persönlichen Daten des Patienten für die Registrierung aufgenommen. Dies sind beispielsweise der Name, das Geburtsdatum, Adress- und Kontaktdaten sowie Versicherungsdaten.

Selbstverständlich beinhaltet das Protokoll ausführliche Informationen zur Notfallsituation: Dieser Teil beschreibt das Krankheitsbild bzw. die Verletzungen des Patienten. Hierunter fallen etwa die Anamnese, Untersuchungsbefunde, Verletzungsmuster, (Verdachts-) Diagnosen und die erhobenen Vitalparameter.

Anschließend werden die durchgeführten Untersuchungen, Maßnahmen und der daraus resultierende Verlauf des Gesundheitszustandes, also das Ergebnis notiert.

Auch zusätzliche Daten, wie regelmäßig eingenommene Medikamente, Vorerkrankungen und Allergien sind wichtige, zu notierende Informationen. Außerdem gibt es Platz für eventuelle Zwischenfälle/ Ereignisse/ Komplikationen (ZEK). Abschließend werden Daten der Übergabe und die eigenen Personalangaben eingetragen.

Dokumentation mit Patientenprotokoll

Erste Schritte der Dokumentation üben unsere Sanitäter während ihrer Ausbildung und bei Fallbeispielen am XXL Patientenprotokoll.

Hinweis zu Diensten während der Pandemielage:

Leider dürfen derzeit aufgrund der Pandemielage keine Ausbildungen und Fallbeispiele stattfinden. Wie besprechen unsere Ausbildungsthemen derzeit online in virtuellen Meetings.

Patientenprotokoll
Taschenkarten Dokumentation im Sanitätsdienst

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